?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Врачебная бригадка мы, однако. Доктор у меня опытный, вместе начинали когда-то.

Повод "аритмия, было раньше", мужик 57 лет не вызвал у нас особых чувств. Ну полечим, что ж теперь. Но не все вызова с простыми поводами несут в себе простоту и понимание.

Приехали. Элитный дом с охраной. Зеркальный подъезд. Реально чуть не вошли в зеркало, подумав, что это дверь, оказалось дверь с другой стороны, а это было лишь ее отражение ))) Белоснежный сверкающий лифт.

- И зачем таким людям простая городская скорая - присвистнул мой добрый доктор.

- Бахилы дать? - достаю из кармана синенькие мешочки.

- У меня есть... Да уж здесь без бахил даже страшно ступить )))

На этаже шесть квартир и ни на одной нет номера.

- Буржуи, а номера приделать руки обломаются... - ворчит доктор.

Звоним по навигатору на вызов, хотя было желание прозвонить все квартиры разом.

- Скорую вызывали? Откройте нам входную дверь квартиры.

О счастье! Где-то вглубине справа от нас за черной кожанной дверью послышалось шуршание и нас впустили.

Женщина средних лет, очень высокая и статная, в синем платье с довольно глубоким декальте, проводила нас в комнату, где на большой двухспальной кровати лежал очень очень грузный мужичек.

Не буду описывать квартиру. Все и так понятно. Просто шикарна, музей. Естественно мы нацепили бахилы, сделали невозмущенные лица, что-то типа "а нам все равно" и отправились лечить болезного богача.

Огромное тело лежало на кремового цвета кровати и тяжело дышало, вздымая свой горообразный живот.

- Аритмия у меня, доктор, так замучила просто сил нет - пробасило тело.

Давление у мужичка 140 на 90, что с его слов чуть понижено. Ха! Я думаю, питать кровушкой такое тело ведь как-то надо, так что 140 на 90 и правда маловато будет.

На столе рядом с кроватью разложены старые кардиограммы. Самая последняя годичной давности. Ритм почти на всех синусовый (правильный - нет аритмии), лишь на одной примерно два года назад запечатлена мерцательная аритмия.

Снимаем кардиограмму. Мерцалка с ритмом от 90 до 110 (в смысле аритмия) и ничего больше.

Мужик заявляет, что такое у него бывает часто, он сам пьет анаприлин и у него все проходит, а иногда и не проходит, тогда он вызывает скорую и один раз скорая ему делала новокаинамид и все прошло, а в основном все уже проходит до скорой и когда та приезжает кардиограмма нормальная. Что-то как-то... с анаприлина проходит мерцалка... Как-то не особо верится, но да ладно...

Да, ему ставят диагноз - параксизмальная мерцательная аритмия. Нет. Нигде не лежал и не лечился от нее. Медицинской документации дома нет, все в ведомственной поликлиники, в которую он обращается очень не часто. Естественно. Ну а как же иначе. Аритмию часа три как отмечает, еще ночью вроде как просыпался от сердцебиения, но проходило само (вызов был около 12 дня).

Решили мы делать новокаинамид с панангином. Купируем и досвидания.

Поставила кубиталку. Вены нормалек.

Сначала, как обычно, панангин. Ритм чуть уредился, но аритмия на кардиограмме сохраняется.

У нас кардиограф крутой - с мониторным окошком - там видны комплексы, ритм и частота. Так что очень удобно наблюдать за кардиограммой без ее распечатки.

Начали по-тихоньку новокаинамид. Его надо делать медленно, медленно где-то минут 10 - 15, а иногда и дольше. Все зависит от состояния и карилграммы.

Сижу ввожу. Доктор пишет карточку. Все спокойно. Периодически осведомляюсь у мужичка что он чувствует, какие ощущения и все ли нормально, глазами стреляю на мониторное окошко. Урежается по чуть-чуть, но пешек пока нет (то есть еще аритмия сохраняется).

Вот не люблю я новокаинамид. От него столько неожиданностей получаешь. То давление уронит, но экстрасистолы попрут, то остановку даст, то что-нибудь еще такое заковыристое. Препарат хоть и хороший и лечит артмию, а побочных эффектов у него черти сколько.

Сижу ввожу уже минут 15. Осталось кубика три не больше. Мерцалка пока никуда не ушла. На мониторе ритм то 60, то 80, то есть уже есть эффект, но пока недостаточный что бы купировалась аритмия.

Сижу ввожу, гляжу на монитор. Опань-ки... Нет не остановка, как обычно бывает (иногда ритм восстанавливается через остановку сердца). Наоборот. Начался бешенный разгон. Сначала 100, потом 120, 140, 180...

Позвала доктора. Манжетку на руку. Давление 100 на 60.

- Упс...

Сняли пленку. Ритм около 180, мерцалка. Но главное уже не это, а сама кардиограмма, сами комлексы приобрели странный вид флагов... Инфарктных флагов. Думали сначала это так кажется из-за частого ритма. На протяжке со скоростью 50 флаги стали еще больше и четче.

- Грудь не болит? - почти одновременно спросили мы мужичка.

- Нет. Грудь нет.

- А что болит?

- Под лопатками тянет и шея горит.

У мужика выступили на лбу капельки пота.

- А еще тяжело дышать стало.

Тем не менее ритм мерцалки стал 200.

- Вызываю спецов - доктор схватил навигатор и вышел на просторную лоджию дабы ни больной, ни его жена не слышали какой диагноз был продиктовал спецам.

Я метнулась в машину за реанимационным набором и дефом и кислородным балоном с маской. Ох... только все бы унести...

Такой ритм можно только дефом восстановить, но стрелять на квартире... Во, блин, попали.

Водитель конечно все понял.

- Звякни мне на мобилу, если по витальным потащите.

- Мы пока спецов вызвали.

- Ну удачи!

Притащила, нацепила пульсоксиметр. Уровень кислорода 90, ритм 208. Прибор пищит, мигает красным типа усе плохо, господа.

Мужик потеет, бледнеет, сереет, огромный живот взымается, дышать реально ему тяжело. С трудом кое-как полусадили в подушки. А то с его весом дышать лежа и так трудно.

Давление 100 на 60. Капельник пока просто с натрий хлоридом - давление надо поднять. Может это такая реакция на новокаинамид? Может быть время пройдет и это пройдет? А флаги на ЭКГ. Откуда они-то? Все отведения с флагами. Трансмуральный? Так быстро? А ритм 200 с лишнем откуда? Аритмогенный шок?

Нацепили маску с кислородом. Думаем что бы еще сделать-то.

Сердце колошматит 215... либо стрелять надо, либо даст он остановку и все.

И тут вваливаются к нам спецы... Они ехали до нас 8 минут. Это рекорд. И это счастье видеть их вот здесь прямо рядом. Девяточка. Шоковая. Уж теперь это их дело. Стрелять они могут и так и сяк и через пищевод и по разному.

Все посмотрели кардиграмму. Задумались.

- Ставьте под вопросом инфаркт и аритмогенный шок - был вердикт спецов.

Что ж... им виднее.

Нас отпустили, мы собрали свои пожитки и покинули сей странный вызов в недоумении. С чего вот все это?

Уже потом мой доктор позвонил на спецпульт узнать что там с нашим больным. Шоковая бригада его доволокла до кардиоблока одной из больниц. Стрелять на квартире не стала. Что в общем-то и правильно.

А меня все гложат вопросы. Что это было и от чего?

И какие-то догадки. Может быть у мужика была все-таки постоянная форма, только он этого не знал и не догадывался, просто не чувствовал, хотя..., а мы ее стали купировать, возник тромб, влез в коронарную артерию, вызвал инфаркт, инфаркт спровоцировал аритмию, шок?

Или просто время прошло много с момента аритмии и также образовался тромб и инфаркт, аритмия и шок?

Или это действие новокаинамида вот такое?

Или просто все так совпало по времени?

Вот такой интересный вызов с которым доктор Хаус справился бы за раз )))

PS. Для специалистов - вот что я зову "флагами"

1ecg

Comments

( 27 comments — Leave a comment )
anarhistishe
Aug. 11th, 2013 10:21 pm (UTC)
Странно, что с "не типичными" вызовами нет практики из стационаров передавать диагноз га скорую помощь. У них же есть все необходимые анализы, а у вас- интересные и неординарные случаи. По идее, стационарам выгодна знающая скорая.
olga_knight
Aug. 13th, 2013 10:48 am (UTC)
Есть сопроводки, которые больничка передает на подстанцию , но не всегда передает и не всегда увидешь свой сопроводок и окончательный диагноз.
anarhistishe
Aug. 14th, 2013 12:54 am (UTC)
Жесть. Не укладывается в логику - ну им же нужны адекватные и опытные сотрудники СМП. Не понимайт. )
dolennarven
Aug. 12th, 2013 05:58 am (UTC)
Вот не люблю я кардиологических замуток. Особенно аритмии. Особенно с новокаинамидом. Фиг его знает, куда вынесет. Но чтобы такое, первый раз слышу. Жаль нельзя дальше узнать о состоянии и диагнозе пациента
olga_knight
Aug. 13th, 2013 10:51 am (UTC)
Больничку в которую спецы отвезли дальняя, если буду там обязательно спрошу.
Аритмии интересны иной раз бывают. Но вот новокаинамид иногда такое сотворит, что диву даешься.
kiralina
Aug. 12th, 2013 06:47 am (UTC)
Похихикала на тему привычной терминологии - у нас подъемы "котиками" зовут.
Интересный случай.
А QRS узкие были? Ритмичные?
А при наличии пульса у вас выбор - только стрелять?
Нам по алгоритмам положено аденозин до трех раз, потом - амиодорон или бета блокаторы. А если пульса нет - то бить сразу.
olga_knight
Aug. 13th, 2013 10:59 am (UTC)
У нас подъемы то горбами, то флагами, то кошачьими спинками обзывают.
QRS сначала пока не начали купировать узкие, потом после новокаинамида широкие. Неритмичные. Пешек не было, плюс фибрилляция предсердий.
При 215 кажется только стрелять. По стандартам вроде как стрелять.
АТФ... мы и так уже один антиаритмик сделали - новокаинамид, второй по идее нельзя.
Хотя мне так кажется, что шоковая бригадка АТФ стала вводить. Но они не стреляли это точно.
kiralina
Aug. 14th, 2013 06:57 am (UTC)
Пока пульс есть и стабильный - я бы аденозином или амиодароном попробовала. Или б-блокаторами, при узких комплексах.
А не бить мне только один раз центр разрешил - но только потому что мы были в 200 метрах от больницы и это было моё первое самостоятельное дежурство.
А вообще у нас есть присказка - не знаешь, что делать - дай амиодарон =)))
nadie_escribe
Aug. 12th, 2013 09:02 am (UTC)
См. Фармакологию. Бета-блокеры эффективны и при предсердных, и при желудочковых аритмиях.
А вот за новокаинамид руки бы оторвал.
И о панангине - сколько там миллимолей калия-то, в десяти миллилитрах? Это я к оценке эффективности...
Обратите внимание - я совсем не крадиореаниматолог, да и в общую реанимацию не хожу уже лет 7 из идейных соображений, и тем не менее считаю это базовыми знаниями.
"Учиться, учиться и учиться"(с)... Прежде, чем в Хауса играть...
olga_knight
Aug. 13th, 2013 10:45 am (UTC)
О, если бы все было так просто... Понятно что блокаторы лучше. Но мы работаем по стандартам и что не делай как не крути, а тут только новокаинамид подходит и все. Насчет панангина это так типа поможет купировать, я тоже скептически к нему отношусь, но тем не менее...
Стандарты почитайте наши и все будет понятно. На парксизм мерцалки новокаинамид, на постоянную форму панангин и дигоксин.
И да комплексы в момент введения были нормальными без подъемов и расширений. Просто мерцалка.
nadie_escribe
Aug. 13th, 2013 11:03 am (UTC)
Ну и какие тогда сомнения в эффективности анаприлина, если бета-блокеры лучше?
А стандарты... Если на все профессиональными имбецилами писаное внимание обращать - можно и на работу не ходить. Дешевле выйдет.
ЗЫ А Хаусом действительно быть не надо, ибо поимели вы ятрогегенное ишемическое поражение миокарда гипоперфузионного генеза.
ЗЗЫ Американцы все антиаритмики делят на амиодарон и неамиодарон.
ЗЗЫ то что дефибриллятор не использовали тоже правильным не является. Просто человек живуч, а возможности медицины все-таки ограничены.
olga_knight
Aug. 13th, 2013 12:04 pm (UTC)
И все-таки анаприлин мелочь какая-то ))) Реально он может купировать мерцалку?
Обзидан, беталок, эбрантил? Кажется только при тахи и гиперкризах, можно конечно при инфарктах с тахи и давлением высоким и все. У нас все по крайней мере.
Сразу видно, что вы не работаете на скорой у нас.
Стандарты не обсуждаются они выполнятся в обязательном порядке...
Не слышала о таком "ятрогегенное ишемическое поражение миокарда гипоперфузионного генеза". Слишком заумное. Что это и с чем едят?
Инфаркт? Или просто новокаинамида действие странное?
У меня вопрос в посте это все вызвал новокаинамид или нет? Или совпадение? Или что еще?

Edited at 2013-08-13 12:06 pm (UTC)
nadie_escribe
Aug. 13th, 2013 12:17 pm (UTC)
Так анаприлин бета-блокатор? А далее гугл в помощь.
Ничего заумного. Поймете каждое слово по отдельности - поймете и всю фразу. Подсказываю - каково побочное действие новокаинамида?
Стандарты... Повторюсь, не соблюдал и соблюдать не собираюсь. Каждый раз предлагаю администрации меня за это уволить. А касаемо скорой - так я там не нужен. Там кроме БИТов врачи вообще не нужны.
oleni_oleni
Aug. 12th, 2013 03:57 pm (UTC)
М.да...небось сидит на нервном окончании в серде какой-нить паразит....и провоцирует такое....
olga_knight
Aug. 13th, 2013 11:03 am (UTC)
Интересная версия не лишенная смысла. Сейчас и правда много всяких паразитов внутри граждан имеется )))
budda_ottudda
Aug. 13th, 2013 06:58 am (UTC)
дико извиняюсь: тащить пациента с ЧСС 215 и клиникой шока Вы считаете правильным??? ваши спецы считают правильным???
а о том, что блокада левой ноги при насыщении новокаинамидом случается - кто-то вообще слышал? а о том, что она весьма напоминает передний инфаркт миокарда кто-то знает? нет?
хм...
ненене, к Вам лично никаких вопросов, вопросы все к врачам. просто работая врачом специализированной кардиологической бригады - могу себе представить, ЧТО бы мне сказали, если бы в ТАКОМ состоянии я приволокла мужика вместо того, чтобы вовремя адекватно полечить. так-то, позорненько...

Edited at 2013-08-13 07:23 am (UTC)
olga_knight
Aug. 13th, 2013 11:15 am (UTC)
Нет. Шоковая делала кажется АТФ, но не стреляла это точно. Это со слов моего доктора. Снизила до 150 вроде как. По крайней мере доктор когда звонил спецам узнавал что и как - такая информация была. АТФ, до 150 снизили и бегом в больничку.
Спецы октатили без стреляния, но с мерцалкой до 150.
Естественно 215 они не повезли бы...
Блин, они же не идиоты...
Все слышали и знаем, что новокаинамид может вызвать блокаду левой ноги и много еще чего. Но это не то. Блокада понятное дело на ЭКГ.
Здесь именно флаги, не блокадные комплексы, а именно флаги. На блокаду левой ноги не похоже. Хотя комплексы расширены.
На ифаркт очень, очень походит. Причем трансмуральный.
Хотя, если честно, я понятия не имею что с больным )))
budda_ottudda
Aug. 13th, 2013 12:39 pm (UTC)
ну я вот всё равно в тихом ужасе... АТФ? на мерцательной аритмии? жесть конечно... впрочем, как я уже говорила, вопросы не к Вам.
к Вам другой: флагами, простите, что Вы называете? :))
мне просто жуть уже как любопытно, я с этим термином раньше не встречалась. и, как я поняла, не у меня одной сложности здесь с его интерпретацией. можете картинку, например, показать? ну, в инете много разных кардиограмм болтается ж. просто похожую? если не очень затруднит, конечно...
я вот просто думаю: может, аберрантное проведение обсуждаем?

вот на такое не похоже?
olga_knight
Aug. 13th, 2013 04:11 pm (UTC)
Я понимаю, что вы кардиолог или кардиореаниматолог.
Только все эти термины мне трудно понять )))
И понятно, что АТФ при мерцалке весьма странно, но так было передано моему доктору - он звонил лишь узнать довезли ли живым и не стреляли ли на квартире. Довезли. Не стреляли, уредили АТФ. Все больше сведений не было.
Вставиь картинку в комментарий не получается, поэтому я ее размещу в конце поста. Вот такие комплексы были. Их я и называю флагами. Причем все и грудные и стандартные такие, на фотке нет тахи, на нашей ЭКГ все эти флаги во всех отведениях вместе с тахи 200 - 215.
Жаль, я не сделала копию пленочки себе...
Вопрос. Мог ли новокаинамид спровоцировать сие. И что это инфаркт ведь? Если это новокаинамида дела, то чем можно уредить. И почему такая реакция на препарат.
Первый раз сталкиваюсь с подобным. Всегда новокаинамид более-менее нормально шел, ну бывали изредка экстрасистолы, остановки были нескольк раз секунд по 20, потом ритм восстанавливался. А тут вот такое.
budda_ottudda
Aug. 13th, 2013 04:21 pm (UTC)
упс... об инфаркте сложно судить по одному отведению, но весьма и весьма вероятно.
новокаинамид? наврядли.
единственное: если его начали вводить на исходно имевшем место инфаркте. просто на такой частоте всё стало более очевидным. сложно судить не владея ситуацией в целом. вообще говоря, при отсутствии противопоказаний - тромболизис. а дальше - по ситуации. если нарушения гемодинамики сохраняются - единственный вариант это ЭИТ.

Вы не обижайтесь, я просто уточняю. мне действительно интересно.
olga_knight
Aug. 13th, 2013 04:31 pm (UTC)
Не обижаюсь ))) Что вы )))
Мне самой интересно очень я такого не видела что бы после антиаритмика пошел разгон ритма.. На самой первой пленке лишь мерцалка, обычная мерцалка и ничего вообше криминального.
А потом пошел постепеннный разгон, когда уже новокаинамид почти был весь введен, сначала просто мерцалка с частотой под 140, а потом уже флаги, причем мерцалка не ушла, ритм не ровный и не синусовый.
Такие были все отведения.
Тоже кажется, что ЭИТ единственный вариант.
budda_ottudda
Aug. 13th, 2013 04:44 pm (UTC)
увеличение ЧСС, кстати, при внутривенном введении новокаинамида, развивается очень и очень часто, есть такой эффект у него.
и просто напомню, что введению любого антиаритмика должно предшествовать обеспечение гарантированного венозного доступа, а при введении препарата деф должен быть под рукой и исправен в идеале :)))
(Anonymous)
Aug. 14th, 2013 07:46 pm (UTC)
При острейшей фазе инфаркта нет отрицательного зубца Т, он положителен. НЕ может быть также во всех отведениях: и стандартных, и грудных, одна и та же картина, то есть подъём ST и отрицательный Т. Для инфаркта характерны реципрокные изменения, то есть если есть подъём ST, то в других отведениях, отвечающих за противоположную сторону левого желудочка, должно быть снижение. Вы не думаете, что внезапный подъём ST может быть при ТЭЛА и даже индуцированной блокаде ножки Гиса? В вашем случае больше похоже на ТЭЛА. Новокаинамид не только вводят очень медленно, но и следят за расширением комплекса QRS, благо, у вас есть монитор. Расширение больше 125% - показание к прекращению введения новокаинамида. Чего это ваш доктор не следит за этим, бросает вас наедине с новокаинамидом, а сам карточку заполняет? Как-то странно оказывают в Москве помощь больным с диагнозом: Инфаркт, аритмогенный шок. Уж если выставлен такой диагноз, то и лечить надо соответственно диагнозу :)
(Anonymous)
Aug. 17th, 2013 08:15 pm (UTC)
Астма с последующим онмк.
Было такое... Ж. 57 лет, астма гормонозависимая, анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен, осмотрели, АД, Рs, ЭКГ сняли. Купируем привычным эуфиллином. Приступ прошел. Записали. Собрались. Фельдшер ящик инвентаризировал, я - лясы с больной точу. И ВОТ...
Через минут 15-20 после вв инъекции у пациентки развивается дизартрия а следом в течение 3-5 минут хо-о-ороший такой левосторонний гемипарез.
Вроде понятно, что эуфиллин за счет вазоактивных эффектов. с-ма обкрадывания это мог вызвать. Тем не менее ОНМК - самостоятельное внезапно развившееся заболевание при имевшихся к этому ФАКТОРАХ РИСКА.
Так и у Вас с ОИМ...
(Anonymous)
Aug. 24th, 2013 07:09 am (UTC)
Брынцаловский новокаинамид так и делает: вместо купирования пароксизма, утежеляет тахисистолию. Экспериментальным путём проверено.
iradoktorka
Aug. 25th, 2013 08:49 am (UTC)
Пишите вы интересно, ваши ощущения, взгляд на ситуацию, всё верно. Но удивляет что тут же найдутся умники среди своих-и доктора-то вашего осудят за то что карточку пишет, а не сидит у монитора (не сидит, значит доверяет вам, и вы же увидели "пипец" и сообщили доктору), и деф-то посоветуют на каждый аритмический вызов притащить... По-хорошему и кислород с собой надо сразу нести, вот только кто это будет носить, санитары-то не на каждой бригаде есть, а если сутки потаскаться со всеми причиндалами на каждый вызов то сразу уходить на больничный с сорванными спинами.
olga_knight
Aug. 25th, 2013 02:04 pm (UTC)
Не знаю, может быть мы работаем как-то не так, но с большинством докторов мы работаем на равных, нет разделения - он только доктор, я только фельдшер. Советуемся друг с другом, дополняем друг друга, прислушиваемся к мнениям друг друга, он может спокойно уйти писать карточку, я все сделаю, и наоборот, он не гнушается поставить катетер, снять ЭКГ, сделать уколы.
Знаю, что в стационарах не так. И такая работа для них считается дикостью. Как это оставить фельдшера один на один с больным, а сам доктор карту пишет и ни за чем не следит.
Не знаю как это объяснить, но если ты не доверяешь своему напарнику, своему врачу или своему фельдшеру, то это не бригада, а мучение одно и грызня. Хотя так работают в стационарах и это для них норма - там иерархия жесткая и суровая. На скорой все не так.
( 27 comments — Leave a comment )

Profile

olga_knight
olga_knight

Tags

Powered by LiveJournal.com